FORMULAIRE DE DEMANDE DE PASSEPORT/
PASSPORT APPLICATION FORM

ORDINAIRE / REGULARDE SERVICE / SERVICEDIPLOMATIQUE / DIPLOMATIC

1. Attestation tenant lieu de certificat de nationalité / Certificate in lieu of a nationality certificate.2.Extrait du casier Judiciaire / Criminal record3. Photocopie de la Carte d'identité / Photocopy of the identity card

Nom / Your Name:

Postnom(s) / Middle Name:

Prénom / Last name:

Lieu de naissance / Place of birth:

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) / Date of birth (DD/MM/YYYY):

Sexe / Sex:

État Civil / Marital status:

Profession / Occupation:

Adresse complète de résidence / Full address of residence:

Couleur des yeux / Eyes colors:

Taille / Height:

Signe particulier / Zodiac Sign:

Nom du père / Father’s last name:

Postnom(s) du père / Father’s middle name:

Prénom du père / Father’s first name:

Nom de la mère / Mother’s last name:

Postnom(s) de la mère / Mother’s middle name:

Prénom de la mère / Mother’s first name:

Groupe ethnique / Ethnic group:

Localité d’origine / Place of origin:

Territoire / Territory:

Secteur / Sector:

District / District:

Province:

Nationalité d’origine / Nationality of origin:

Nationalité actuelle / Current nationality:

*Pièces à présenter lors de la demande pour avis favorable / Documents to be submitted at the time of the request for a favorable opinion

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